Некоторые проблемы развития мануальной терапии
Л.Ф. Васильева
(Лаборатория мануальной терапии Института рефлексотерапии
Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов
диагностики и лечения Минздрава России)
Мануальная терапия как вид традиционной
медицины развивается весьма динамично пользуется все возрастающим спросом у
населения. Тем не менее, в последние годы в ней стали прослеживаться
определенные негативные тенденции, имеющие своим следствием некоторое снижение
интереса врачей и научных работников к данному направлению медицинской
деятельности.
Проблемы, которые имеются в настоящее время в
мануальной терапии, можно условно разделить на внутренние и внешние.
ВНУТРЕННИЕ ПРОБЛЕМЫ
I.
Как раздел медицинской науки и практики, мануальная медицина имеет:
*
предмет изучения - функциональные нарушения мышечно-скелетной системы,
обратимые под влиянием методов мануальной терапии;
*
методы мануальной диагностики (визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики,
пальпаторнная диагностика нарушения активного, пассивного движения и
пружинистого сопротивления между сочленяемыми поверхностями, мануальное
тестирование изменения тонуса мышц);
*
методы мануальной терапии, направленные на устранение выявленных функциональных нарушений
мышечно-скелетной системы.
Это позволяет мануальной терапии развиваться
как самостоятельному разделу медицинской науки.
В то же время в зависимости от локализации
патобиомеханических изменений (в позвоночных двигательных сегментах, внутренних
органах, краниосакральной системе, мышечно-фасциальной системе и др.)
мануальная терапия имеет несколько направлений:
1. Вертебральная
мануальная терапия Предмет
воздействия - нарушение подвижности
позвоночных двигательных сегментов, сочленений таза и суставов конечностей.
Методы диагностики - оценка нарушения активного и пассивного движения.
Методы терапии - мобилизация, манипуляции.
2. Мышечно-фасциальная терапия
Предмет воздействия - тонусно-силовой дисбаланс мышц, фасций.
Методы диагностики - ограничение взаимоскольжения, пассивного растяжения.
Методы терапии - техники расслабления.
3. Коррекция неоптимального
двигательного стереотипа
Предмет воздействия - неоптимальная статика и динамика, регионарный постуральный
дисбаланс мышц, атипичный моторный паттерн.
Методы диагностики - визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики и
составляющих их элементов.
Методы терапии - статическая и динамическая реедукация.
4. Краниосакральная терапия
Предмет воздействия - функциональные изменения сочленений черепа, таза.
Методы диагностики - визуально-пальпаторная оценка нарушения подвижности костей
черепа и таза и растяжимости твердой мозговой оболочки.
Методы терапии - краниосакральные методы воздействия.
5. Висцеральная терапия
Предмет воздействия - функциональные изменения внутренних органов.
Методы диагностики - пальпаторное определение нарушений положения, подвижности и
спазма внутренних органов.
Методы терапии - пальпаторное восстановление положения и подвижности
внутренних органов.
ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ
Предмет воздействия - функциональные взаимосвязи между различными функциональными
системами организма, вызывающие дистонию скелетных мышц.
Методы диагностики - мануальное тестирование функционального расслабления мышц и
изменения их тонуса под влиянием различных раздражений (смещение внутренних
органов, позвонков, фасций, растяжение укороченных мышц).
Методы терапии - все виды мануальной терапии, направленные на восстановление
дисбаланса мышц.
Эти направления мануальной терапии объединены
друг с другом функциональными (статическими, динамическими, ассоциативными и
топографическими) связями, компенсируя несостоятельность одной системы
перегрузкой другой.
ПРИМЕРЫ
*
функциональные блоки, возникающие в
позвоночных двигательных сегментах (предмет вертебральной мануальной
терапии), как места дополнительной фиксации мест прикрепления
расслабленных мышц (предмет мышечно-фасциальной терапии);
*
нефроптоз (предмет висцеральной
терапии) приводит к расслаблению пояснично-подвздошной мышцы, являющейся ложем
почки. Расслабление данной мышцы (предмет прикладной кинезиологии), в свою
очередь, вызывает компенсаторное укорочение квадратной мышцы поясницы
и формирование функциональных блоков поясничного отдела позвоночника в местах
ее прикрепления (предмет вертебральной мануальной терапии). Это, в свою
очередь, приводит к компрессии спинальных нервов с формированием
соответствующей клиники (предмет неврологии);
*
Укорочение грудинно-ключичной мышцы (предмет
мышечно-фасциальной терапии) приводит к« ротации височных костей (предмет
краниосакральной терапии), вызывая нарушение функции блуждающего нерва (предмет
неврологии), приводящее к дисфункции внутренних органов на своей стороне (предмет
вертебральной мануальной терапии), вызывающее снижение тонуса ассоциативных
мышц (предмет прикладной кинезиологии) и укорочение мышц-антагонистов (предмет
мышечно-фасциальной терапии).
Принципиально важным является то, что
клинически манифестирует именно последнее звено в построенной организмом
компенсаторной цепи вследствие истощения резервных возможностей. Наиболее часто
это укорочение мышцы и функциональные блоки суставов, компремирующие прилежащие
сосуды и нервы. Именно поэтому наибольшее развитие получили вертебральная мануальная
терапия и мышечно-фасциальная терапия.
Из этого следует, что выделение какого-либо
направления мануальной терапии и замыкания на нем ограничивает возможности
диагностики всех вариантов построения компенсаторных цепей, а значит,
ограничивает и возможности лечебного воздействия непосредственно на причину
патологии, заменяя их воздействием на одну из компенсаций.
С этих позиций выделение краниосакральной,
висцеральной, мышечно-фасциальной мануальной терапии в остеопатию вряд ли имеет
логический смысл, а выделение вертеброневрологии незаслуженно принижает
значение висцеромоторных рефлексов, и других функциональных взаимосвязей, хотя
они и играют не меньшую роль в генезе болевых мышечных синдромов.
Различие в предметах воздействия и методах
диагностики имеет следствием то, что многие специалисты отдают предпочтение
одному из методов мануальной терапии, пренебрегая другими. Это способствует
тому, что врач, получивший однобокое обучение мануальной терапии, часто
воздействует не на основное патогенетическое звено, а на компенсаторные
механизмы, усугубляя течение заболевания. Существующие в настоящее время
программы обучения мануальной терапии в преобладающем количестве направлены на
коррекцию патобиомеханических изменений в области позвоночно-двигательных
сегментов, в них крайне мало времени уделяется другой локализации (во
внутренних органах, краниосакральной системе), а коррекция тонусно-силового
дисбаланса и неоптимальность статики и динамики лишь упоминаются. Это даёт
почву для развития всевозможных частных школ (остеопатии, хиропрактики и др.),
которые все равно не в состоянии восполнить данный пробел..
Пути решения: программа подготовки мануальных терапевтов нуждается в
пересмотре. Обучение следует начинать со знакомства слушателей с
функциональными (статическими, динамическими, ассоциативными и топографическими)
связями между отдельными системами, компенсирующими несостоятельность одной
системы перегрузкой другой. Необходимо поручить представителям школ, изучающих
более глубоко какое-либо направление мануальной терапии, составить программу
обучения по данному направлению, провести сертификацию преподавательского
состава кафедр и курсов мануальной терапии.
1. Расширить программу подготовки по мануальной терапии.
Увеличить продолжительность изучения функциональной анатомии, физиологии
движения тканей организма, обучения краниосакральной, висцеральной терапии,
коррекции неоптимальной статики, диагностике методом прикладной кинезиологии,
диагностике патогенетических функциональных связей между различными системами
организма и др.
2. Разделить программу обучения в виде 2-годичной прерывистой
подготовки (желательно на разных учебных базах) со сдачей экзаменов по каждому
из направлений мануальной терапии. Разработать учебники для предцикловой,
межцикловой подготовки курсантов.
3. На основании современных знаний в области мануальной
терапии разработать систему усовершенствования преподавателей по мануальной
терапии, взяв за основу сумму знаний, которая обобщена в каждой из школ
манульной терапии в России и за рубежом.
4. Разработать систему внедрения знаний функциональной
медицины по каждой специальности в медицинских институтах и на курсах
усовершенствования врачей всех специальностей.
5. Разработать новые методы и подходы в объективизации пато- и
саногенетических механизмов и изучении мануальной терапии.
II. Ограниченность знаний по функциональной медицине в рамках высшей школы
создает трудности в обучении мануального терапевта. Существующая 4-месячная
программа первичной специализации по мануальной терапии, рассчитанная на
знакомство с различными направлениями мануальной терапии, не дает возможности
полного практического овладения приёмами диагностики и терапии.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
А. Подготовить предложения для высшей школы о
внесении дополнений в программу обучения, обратив особое внимание на изучение
функциональных нарушений, биомеханики позвоночных двигательных сегментов,
костей черепа и внутренних органов. Необходимо шире внедрять представления о
мануальной терапии в систему обучения студентов последних курсов.
Б. Активизировать формирование кафедр
мануальной терапии в ВУЗах с целью внедрения в подготовку врачей основ
мануальной диагностики и коррекции функциональных двигательных расстройств.
В. Разрешить на кафедрах мануальной терапии
организацию интернатуры, 2-летней ординатуры и аспирантуры по указанной
специальности.
Г. Изучить вопрос о целесообразности
разработки программы прерывистой подготовки мануальных терапевтов с поэтапной
сдачей практических навыков с выдачей документа только после проверки
практических навыков на клиническом приеме, а также о разработке экзаменационных
программ. Во время проведения съездов мануальных терапевтов организовывать
семинары по различным направлениям мануальной терапии.
Д. В целях улучшения предцикловой подготовки
слушателей расширить выпуск методической литературы, видеоматериалов лекций и
разборов больных.
III. Во многих государственных и частных медицинских
учреждениях обучение мануальной терапии представляется как набор универсальных
лечебных приемов без преподавания основ взаимодействия различных тканей в
патологическом процессе. Это не дает возможности понимания локальных нарушений
как результата целостной реакции организма на соматическую и висцеральную
дисфункцию.
Пути решения: Шире использовать в практике обучения врачей методы
мануальной диагностики, клинических разборов больных с постановкой клинического
и патобиомеханического диагноза и анализа дисфункциональных расстройств
различного уровня.
IV. Научные исследования в мануальной терапии направлены в основном на
изучение эффективности мануальной терапии при том или ином заболевании или на
увеличение количества новых приемов диагностики и терапии. В то же время
недостаточно изучаются механизмы пато- и саногенеза функциональных нарушений.
Слабо используется системный подход в изучении саногенеза функциональных
расстройств через понимание соматовисцеральных взаимодействий.
ВНЕШНИЕ ПРОБЛЕМЫ
1. Классическая подготовка в медицинских вузах
уделяет недостаточно внимания роли функциональных изменений любой из систем
организма, которые предшествуют развитию органического заболевания, сопровождают
его, отягощая клиническую манифестацию, и остаются как последствие
перенесенного заболевания.
Пути решения: Целесообразно разработать систему внедрения знаний
функциональной медицины в подготовку врача по каждой специальности на курсах
усовершенствования врачей. Владение методами мануальной диагностики в пределах
своего профиля позволит врачу любой специальности собственными силами провести
диагностику функциональных нарушений и, при необходимости, направить пациента к
мануальному терапевту. Например, знание клиники и диагностики дисбаланса связок
перикарда для кардиолога, и висцероэмоциональных связей для психотерапевта
обогатит их диагностические и практические возможности помощи пациенту.
2. Снижение притока молодых специалистов на
курсы по мануальной терапии. Возможно, это связано с тем, что обучение
мануальной терапии ограничено только двумя базовыми специальностями. Огромный
поток врачей других специальностей (педиатров, терапевтов и др.) не имеет
возможности получить государственное образование в этой области. Предлагаемое
рядом специалистов отнесение мануальной терапии к новой базовой специальности
«восстановительная медицина», на наш взгляд, еще более ограничит приток
специалистов в мануальную терапию.
Пути решения: Обратиться в Минздрав России с предложением восстановить
возможность овладения знаниями мануальной терапии для врача любой лечебной
специальности. Необходимо привлечь к изучению диагностики функциональных
нарушений организма врачей различных специальностей.
3. Развитие любой медицинской специальности
невозможно без систематической и целенаправленной организационно-методической
работы. К сожалению, мануальная терапия не может похвастаться большими
достижениями в этом вопросе. Следствием этого является ощутимый разрыв в
организации службы мануальной терапии в центре и на местах. Создание в
последнее время нескольких центров мануальной терапии явление отрадное, но оно
не решает проблемы. Думается, что имеющийся в стране целый ряд кафедр и курсов
мануальной терапии, профессиональных объединений, центров недооценивают всю
важность этого аспекта работы.
Заключение: Мануальная терапия - одно из немногих направлений
медицинской науки, которое в процессе изучения патогенеза заболеваний
объединяет нарушения, возникающие в различных системах организма, в единую
логическую систему. Она изучает функциональные нарушения организма, которые
возникают на доклиническом этапе развития любого заболевания, сопутствуют ему
на этом этапе и задерживают этап реабилитации. Эти знания важны для врача любой
специальности, но для мануального терапевта они представляют основу его
деятельности. Потому что мануальная терапия - это не просто набор ручных
приемов диагностики и лечения. Это, прежде всего, глубокое понимание и
осознание всей цепи функциональных взаимоотношений, объединяющих различные
системы организма в единое целое.
Принципиально важно, чтобы знания об этих
взаимоотношениях, как и знания основ биомеханики, мануальной диагностики и
терапии, врач получал еще на студенческой скамье. Это значительно облегчит дальнейшую
подготовку квалифицированных специалистов, владеющих системным подходом в
диагностике и лечении функциональных нарушений, так часто сопровождающих любое
заболевание организма.
Улучшение качества подготовки мануальных
терапевтов, расширение и углубление научных исследований, активизация и
систематизация организационно-методической работы являются необходимым условием
дальнейшего развития мануальной терапии в стране.
