Журнал ''Традиционная медицина'' / 2004 г. №1(2) / ТРАДИЦИОННАЯ МЕДИЦИНА ЗА РУБЕЖОМ

Характерной особенностью последних лет для законодательств многих зарубежных стран в сфре охраны здоровья является повышение внимания к проблемам правового регулирования деятельности в области традиционной медицины (ТМ). При всех различиях в подходах исследователи отмечают факт огромного роста интереса со стороны населения к ее методам [1]. При этом, говоря о причинах, побуждающих движение людей к традиционной медицине, отмечаются как определенные негативные стороны официальной медицины: ее не вполне исчерпывающие разрешающие способности, не всегда высокое качество, дороговизна, диктат техники над человеком и многое другое, что вызывает неудовлетворенность населения, – так и достаточно высокая эффективность методов и средств ТМ.

В документах ВОЗ последнего времени термин «традиционная медицина» постепенно заменяется или сосуществует, очевидно, под влиянием европейских и американских исследователей с терминами «альтернативная» и/или «комплементарная медицина» (ТМ/КАМ). Свое отношение к новой терминологии мы выскажем в последующих статьях, в данной же статье будут использоваться термины, употребляемые в соответствующих странах. К настоящему времени во многом благодаря конструктивной и целенаправленной позиции ВОЗ в мире сложилось, по меньшей мере, четыре подхода к развитию ТМ.

Первый характерен для большинства развивающихся стран Африки и Южной Америки и заключается в официальном признании и вовлечении в систему оказания медицинской помощи так называемых лиц, практикующих народную медицину, использующих в своей деятельности веками применяющиеся средства и методы лечения, в том числе спиритуальные. При этом важной задачей является ознакомление хотя бы части этих лиц с элементарными медицинскими знаниями.

Второй подход составляет основу развития ТМ в странах Юго-Восточной и Южной Азии (Китай, Северная и Южная Корея, Вьетнам, Индия). Здесь ТМ полностью интегрирована в систему здравоохранения, пользуется безоговорочной поддержкой правительств и бурно развивается. В КНР, например, ТМ имеет свой административный орган управления (Государственное управление китайской традиционной медицины и фармакологии КНР), собственную систему подготовки кадров, сеть клиник, научно-исследовательских учреждений, аптек. В Министерстве здравоохранения и благосостояния семьи Индии создан Департамент индийских систем медицины и гомеопатии.

Иное положение наблюдается в странах Европы и США, где не готовы к включению методов ТМ в систему здравоохранения без предварительной их научной проверки и стандартизации. Кроме того, в большинстве стран законными в лечебной практике признаются деятельность и профессии только тех лиц, которые имеют медицинское образование, подтвержденное дипломом об окончании лицензированного университета (института) государственной системы официального медицинского образования. Деятельность вне рамок этой профессиональной системы считается опасной для здоровья пациента или, в лучшем случае, бесполезной. Поэтому на первое место выходит необходимость в профессиональном образовании ТМ/КАМ специалистов в рамках этой образовательной системы. В то же время в ряде стран к деятельности в области, например, остеопатии, гомеопатии допускаются лица, не имеющие полноценного медицинского образования. В некоторых странах для занятия акупунктурой и фитотерапией достаточно среднего медицинского образования.

Проиллюстрируем подходы к ТМ/КАМ со стороны систем здравоохранения некоторых развитых стран несколькими примерами.

США
Система здравоохранения США имеет свои особенности. Каждый штат имеет собственное законодательство и систему исполнительной власти. Соответственно, и регулирование этой сферы может резко отличаться. Законодательствами многих штатов США большинство методов ТМ признаны легитимными, однако свобода выбора традиционной медицинской помощи законодательно отpeгулирована не во всех штатах [2]. Этот процесс непрерывно продолжается, хотя и не без серьезной критики со стороны некоторых представителей ортодоксальной медицины [3].

Традиционная, или комплементарная и альтернативная (КАМ), медицина в США становится все более и более популярной. Согласно официальным данным за последние 30 лет число американцев, обратившихся к КАМ-специалистам, и число последних значительно увеличились [4]. В последние годы к практикам КАМ обращается, по некоторым данным, от 43 до 69% и более американцев, 64% медицинских школ США предлагают курсы КАМ, 70% домашних врачей и 80% медицинских студентов обучаются КАМ-терапии, 67% медицинских организаций предлагает по крайней мере одну из форм КАМ-терапии. КАМ-рынок в настоящее время оценен в 24 млрд долларов [1; 5].

В 1991 году при Национальном институте здоровья (НИЗ) был учрежден Офис альтернативной медицины (ОАМ), основной задачей которого являлась координация научных исследований в этой области с целью определения эффективности и безопасности средств и методов КАМ и интегрирования наиболее перспективных из них в практическое здравоохранение [6; 7]. С 1991 по 2002 год бюджет НИЗ на исследования в области КАМ увеличился с 2 до 247,6 млн долларов [4]. Решением Конгресса США ОАМ в 1998 году был преобразован в Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины (НЦКАМ). Задачи Центра были значительно расширены. Основными из них явились:

- выполнение фундаментальных и прикладных клинических исследований средств и методов ТМ-систем;
- выработка единых методических подходов к проведению и критериев оценки исследовательских работ в области ТМ;
- распространение информации и соответствующих исследовательских программ [8].

На исследования в области ТМ другим институтам и центрам НИЗ в 2000 году было дополнительно ассигновано около 161 млн долларов. В отличие от других институтов НИЗ, где основной упор делается на фундаментальные исследования, НЦКАМ приоритет отводит клиническим работам. Причем к качеству этих работ предъявляются повышенные требования. Обычно финансирование осуществляется в виде грантов и контрактов. В частности, 2 гранта, каждый на сумму 7,8 млн долларов, выделены на исследования в области онкологии. Около 8% бюджета расходуется на координацию исследований.

В марте 2000 году была образована Комиссия Белого Дома по политике в области комплементарной и альтернативной медицины, задачей которой была выработка законодательных и административных рекомендаций президенту для обеспечения максимальной пользы от КАМ [7].

В сентябре 2000 года НЦКАМ принял Пятилетний стратегический план исследований на 2001–2005 годы [8] по следующим основным направлениям.

1. Альтернативные медицинские системы.
К ним отнесены традиционные восточные медицинские системы, включающие группу методов, в числе которых акупунктура, применение лекарственных растений, восточный массаж, традиционные медицинские системы Индии – аюрведа (применение диет, упражнений, медитации, лекарственных растений, массажа, иглотерапии и контролируемого дыхания); традиционные медицинские системы, применяемые народами Африки, Среднего Востока, Тибета, Центральной и Южной Америки. К альтернативным медицинским системам отнесены также гомеопатия и натуропатия.

2. Психосоматика.
Исследование психосоматических взаимоотношений включает изучение различных методик, направленных на облегчение возможности сознания влиять на функции организма, в частности медитации, гипноза, танц-, музыко- и арттерапии.

3. Биотерапия.
Биотерапия включает применение природных процедур и биологически активных препаратов, таких как пищевые добавки, растения, химические соединения (магнезия, мелатонин, мегадозы витаминов). Биотерапия, например, при раке включает использование летрила и хряща акулы, при аутоиммунных воспалительных заболеваниях – пчелиной пыльцы.

4. Манипуляционные методы воздействия.
К ним относятся массаж, остеопатия и хиропрактика.

5. Энерготерапия.
Энерготерапия основана на биополевом воздействии на организм человека (су-джок, рейки, терапевтическое касание) или воздействии иными энергетическими источниками, например электромагнитными, магнитными и электрическими полями.

В настоящее время в США используется более 30 видов КАМ-терапий [9], некоторые из них приведены в таблице, разработанной специалистами НЦКАМ [4].

КАМ-системы, терапии или продукты

Основные направления	Примеры из каждого направления КАМ
Альтернативные системы	Аюрведическая медицина Хиропрактика Гомеопатическая медицина Традиционная американская медицина Натуропатическая медицина Традиционная китайская медицина
Психосоматические воздействия	Медитация Гипноз Управляемые образы Танцтерапия Музыкотерапия Арттерапия Духовное и ментальное целительство
Биологическиобоснованная терапия	Фитотерапия Специальные диеты (например, макробиотики, исключительно низкожировая или высокоуглеводная диеты) Ортомолекулярная медицина (например, мегавитаминная терапия) Индивидуальная биологическая терапия (например, использование акульего хряща, пчелиной пыльцы)
Терапевтический массаж, Бодиворк и соматическая терапия движением	Массаж Метод Фельденкрейса Метод Александера
Энерготерапия	Цигун Рейки Лечебное прикосновение
Биоэлектромагнетизм	Магнитотерапия

Целый ряд этих терапевтических методов, особенно хиропрактика, остеопатия, иглоукалывание, теперь охвачен большинством страховых компаний, в то время как другие терапии типа традиционной китайской медицины и рефлексологии признаются лишь несколькими небольшими страховыми компаниями [9; 10; 11].

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ
Согласно британскому законодательству никакого ограничения на комплементарную медицинскую помощь в стране не имеется. Пациенты могут обращаться к комплементарным практикующим врачам, и те несут полную ответственность за это лечение. Комплементарными терапиями пользуется приблизительно каждый восьмой англичанин. Наиболее популярными видами являются траволечение, гомеопатия, иглоукалывание, гипнотерапия и духовное целительство. Комплементарная медицина платная. Некоторые программы личного страхования оплачивают пациентам их посещение лицензированных специалистов в области комплементарной медицины [12].

В 1993 году Британская медицинская ассоциация (БМА) опубликовала серьезное исследование в области так называемой комплементарной и альтернативной медицины (КАМ) [13], под которой подразумевалось применение широкого спектра терапевтических методов и процедур, комплементарных или альтернативных видам официальной медицины. К их числу были отнесены акупунктура, гипнотерапия, траволечение, применение пищевых добавок, хиропрактика, массаж, остеопатия, техника Александера, кристаллотерапия, иридология, ароматерапия, радионика (энерготерапия, в т.ч. биомагнетизм), рефлексология (массаж точек на кистях рук и стопах), шиацу, целительство (наложение рук) и гомеопатия. В 1981 году число неконвенционных терапевтов составляло около 4000, а всего практикующих традиционные методы насчитывалось около 30 000, из которых 11 164 работали в профессиональных организациях. В 1987 году в Великобритании, по одним данным, было 1900 специалистов, практикующих акупунктуру, хиропрактику, гомеопатию, натуропатию и остеопатию, по другим, число специалистов только в области акупунктуры и остеопатии может достигать 3000. И до сих пор взаимоотношение КАМ и официальной медицины в Великобритании остается мало изученной и не вполне решенной проблемой [14–16].

Согласно существующему законодательству пациент в Великобритании имеет право обратиться к любому специалисту в области КАМ, и закон защищает его интересы (Trades Description Act, 1968; Health and Safety at Work, etc, Act, 1974; National Health Service Act, 1977; Control of Substances Hazardous to Health Regulations, 1988 и др.). С 1 марта 1988 года вступила в силу Директива ЕС от 1985 года (85/374/EEC), разрешающая применение гомеопатических средств и препаратов из лекарственных растений. Вместе с тем специалистам, не имеющим медицинского образования, практиковать «неконвенционные» методы традиционной медицины в Великобритании не разрешается (Medical Act, 1984). Законом 1939 года (Cancer Act, 1939) практикам неконвенционной медицины запрещено использование официально не разрешенных средств и методов для лечения рака, туберкулеза, диабета, глаукомы и эпилепсии [13].

В 2001 году Медицинский центр Шеффилдского университета опубликовал результаты опроса 5010 лиц по поводу обращения к КАМ-специалистам в течение 12 месяцев 1998 года [14]. Согласно этому исследованию к таковым специалистам за этот период обращалось около 60% опрошенных. Основными методами, применяемыми для лечения, были остеопатия, гомеопатия, траволечение, гипнотерапия, рефлексология и ароматерапия. Единичные пациенты обращались к специалистам в области шиацу, массажа, рейки, кинезиологии, тай-чи, традиционной китайской медицины и др. Представленные данные свидетельствуют о том, что за 5 лет с 1993 по 1998 год число английских пациентов, обратившихся за помощью к специалистам одного или шести основных методов КАМ, возросло с 8,5 до 10,6% от числа взрослого населения. В последний период наиболее популярными стали методы рефлексологии и ароматерапии.

В 1999 году БиБиСи предприняла свое исследование проблемы применения КАМ в Великобритании, основанное на 1204 интервью. В основном пациенты обращались за помощью к специалистам в области акупунктуры (2,8%), остеопатии и хиропрактики (0,8 и 0,5%, соответственно) [16].

ФЕДЕРАТИВНАЯ РЕСПУБЛИКА ГЕРМАНИЯ
В ФРГ, как и в других странах, использование методов ТМ в последнее десятилетие существенно увеличилось. Закон от 1939 года дает пациенту право выбирать любую форму лечения, в том числе гомеопатию, акупунктуру, натуропатию, гидротерапию и мануальную терапию, если пациент может их оплачивать. Затраты на некоторые виды лечебных процедур полностью или частично возмещаются страховыми компаниями. Медицинские школы в ФРГ обязаны экзаменовать студентов и на знание неконвенционных методов терапии.

Приблизительно 70% населения страны использует естественные лечебные средства: лекарственные растения, минеральные воды и естественные диетические продукты. Около 60% практикующих врачей регулярно назначают пациентам естественные препараты. Пропорция фитопрепаратов на фармацевтическом рынке ФРГ постоянно удерживается на уровне 20–30% от общего количества лекарственных средств.

Правительство ФРГ поддерживает программу исследований в области традиционной медицины. Для дальнейшего изучения выбраны пять направлений: иглоукалывание, антропософская медицина, гомеопатия, физиотерапия и фитотерапия [17].

АВСТРИЯ
В Австрии могут практиковать КАМ только законным образом квалифицированные и имеющие лицензию медицинские специалисты. Австрийское законодательство разрешает оказывать только такие виды медицинских услуг, которые признаны наукой. В частности, признаются акупунктура, невротерапия, хиропрактика, биорезонанс, холистическая медицина. Тем не менее, несмотря на отсутствие конкретных законодательных или иных обязательных регулирующих положений в отношении использования КАМ, врачам неявно разрешается использовать любые медицинские методы, которые они считают подходящими, при условии согласия их пациентов. Те же, кто применяет методы, не имеющие научного обоснования, например, такие как лечение с помощью «мистической воды», обвиняются в шарлатанстве [18].

ИСПАНИЯ
Помимо гомеопатии, популярные в Испании виды КАМ-терапии включают акупунктуру, аурикулотерапию, невротерапию и биомедицину. Медицинская практика является исключительным правом врачей, имеющих лицензию [18].

ИТАЛИЯ
В Италии наиболее популярными видами терапии комплементарной/альтернативной медицины являются (в порядке убывания) гомеопатия, акупунктура, применение растительных лекарственных средств, пранатерапия, антропософская медицина и хиропрактика. Только зарегистрированные врачи могут практиковать методы КАМ. Парамедицинские специальности исключены из практики КАМ. Для практики в качестве врача КАМ необходимо иметь диплом по медицине или хирургии, сдать соответствующий государственныйэкзамен и быть зарегистрированным в профессиональном регистре [18].

БЕЛЬГИЯ
В Бельгии врачебная деятельность в области комплементарной медицины без регистрации специалиста Бельгийским Общим Медицинским Советом запрещена законом. Зарегистрированные врачи свободны в выборе клинических и диагностических процедур и любого лечения, проведение которых они полагают необходимым. Те, кто использует комплементарные терапевтические методы, могут все же находиться в конфликте с их профессиональной организацией, которая требует, чтобы лечение пациентов проводилось в соответствии с общепринятым современным состоянием научных медицинских знаний.

Приблизительно четверть населения Бельгии посещают практикующих врачей или специалистов в области комплементарной медицины. Наиболее широко используемыми видами лечения комплементарной/альтернативной медицины в Бельгии являются гомеопатия, на которую приходится 81% обращений, остеопатия (27%), фитотерапия (25%) и хиропрактика (21%). Хотя система социального обеспечения непосредственно не компенсирует расходы на определенные виды комплементарной терапии, врачи могут косвенно включать такую компенсацию в свои затраты [18].

ДАНИЯ
Комплементарная медицина принята населением Дании как законная форма лечения, и это закреплено юридически в признании альтернативных практикующих врачей. Как и в ФРГ, либеральное законодательство поддерживает права граждан в получении медицинской помощи там, где они могут ее найти согласно их собственным убеждениям. Дорогостоящим альтернативным лечением пользуется по крайней мере 18% населения. Комплементарная терапия обычно применяется в дополнение к официальной медицинской помощи. Наиболее применяемыми методами являются акупунктура, натуропатия, гомеопатия, мануальная терапия, антропософская медицина, паранормальное целительство [18].

ФИНЛЯНДИЯ
Финское законодательство разрешает заниматься медицинской деятельностью только квалифицированным врачам. Альтернативные методы не регламентированы. Однако иглоукалывание включено в медицинские программы и принято как часть ортодоксальной медицинской практики. Более четверти взрослого населения Финляндии использует некоторые виды комплементарной медицины. Это, например, массаж, костоправство, природолечение, иглоукалывание и гипноз. В то время как современные формы привлекательны для более молодого городского населения, традиционные методы завоевывают расположение старшего, менее образованного сельского населения. За использование комплементарных методов лечения никаких компенсаций из фондов общественного или частного медицинского страхования не предусмотрено [19].

ФРАНЦИЯ
Во Франции практика комплементарной медицины не запрещена, если она проводится лицензированным ортодоксальным практикующим врачом. Врач свободен предписывать пациенту любое соответствующее лечение, и 75% населения пользовалось комплементарным лечением по крайней мере один раз [1]. Медицинское образование включает обучение массажу и кинезиотерапии. В некоторых медицинских образовательных учреждениях проводится обучение иглоукалыванию и гомеопатии. Гомеопатические препараты используются шестой частью населения и предписываются практикующими врачами наряду с обычным лечением. Хиропрактика законодательно не разрешена, однако 13% населения обращается к хиропракторам и получает компенсацию за лечение в соответствии с программами страхования здоровья. В 1977 году учреждены курсы для обучения и экзаменования на предмет получения государственного диплома хироподиста. Стоимость иглоукалывания, если оно выполняется квалифицированным врачом, возмещается системой социального страхования. За использование гомеопатических препаратов наряду с аллопатическими средствами полагается 30–70%-я государственная субсидия; остальное покрывается страховкой [20].

НИДЕРЛАНДЫ
В конце 1993 года парламент Нидерландов провел закон, касающийся индивидуальных профессий в области здравоохранения, который заменил существующее законодательство [20]. Новый закон покончил с монополией в профессиональной медицине Нидерландов. Прежний запрет на альтернативную практику в медицинской профессии был отменен. Комплементарная медицина в Нидерландах теперь интегрирована в систему здравоохранения и активно поощряется правительством. Наиболее популярными видами лечения, пользующимися спросом у населения, являются иглоукалывание, антропософская медицина, гомеопатия и биоэнерготерапия. Как и в большинстве других европейских стран, медицинская практика в настоящее время ограничена врачами с университетским образованием. Органами социального страхования частично возмещается стоимость комплементарного лечения, если оно предписано лицензированным практикующим врачом. Это возмещение включает и гомеопатические, и антропософские средства [18].

АВСТРАЛИЯ
Аналогичная ситуация наблюдается и в Австралии. Наиболее популярными методами терапии являются применение лекарственных растений, китайской традиционной медицины, акупунктуры, ароматерапии и рефлексологии [22]. Никакие положения непосредственно не регулируют практику китайской традиционной медицины, хотя сами практики частично регулируются различными правилами и принципами, принятыми на уровне штатов или на федеральном уровне. Ассоциации хиропрактиков и остеопатов предпринимают попытки получить законное признание их профессий [23]. Четвертый путь – это путь развития ТМ в нашей стране. Путь, как всегда, особый. О нем мы будем рассказывать в каждом номере нашего журнала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. WHO launches the first global strategy on traditional and alternative medicine.– Press Release WHO/3816.– May 2002.– 4 р.
2. Overview of Legislative Development Concerning Alternative Health Care in the United States. A Research Project of the Fetzer Institute.
3. Astin J.A. Complementary and alternative medicine and the need for evidence-based criticism // Acad. Med.– 2002.– V.77.– № 9.– P. 864–868.
4. White House Commission on Complementary and Alternative Medicine Policy. Final report.– March 2002.– 264 p.
5. Miller M. CAM Facts: Complementary and Alternative Medicine in the United States / National Center for Homeopathy.– June 6, 2000.– 2 р.
6. Alternative Medicine: Expanding Medical Horizons / NIH..– Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.
7. Gordon J.S. The White House Commission and the future healthcare // Alternative Therapies in Health and Medicine. – Nov. 2000.– V. 6.– № 6.– P. 26–28.
8. Expanding Horizons of Healthcare: Five–Year Strategic Plan, 2001–2005 / National Center for Complementary and Alternative Medicine.– September 25, 2000.– 49 р.
9. Нетрадиционная медицина: Природные и нетрадиционные методы лечения. Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. И. Лихачевой. — М.: ТЕРРА—Книжный клуб, 1998. — 400 с.
10. Eisenberg D.M. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997 / Eisenberg D.M., Davis R.B., Ettner S.L., Appel S. et al. // JAMA.– 1998. – V. 280. – P. 1569–1575.
11. Pelletier K.R. Integration and reimbursement of complementary and alternative medicine by managed care and insurance providers: 2000 update and cohort analysis / Pelletier K. R., Astin J. A. // Alternative Therapies. – 2002. – V. 8. – № 1. – P. 38–48.
12. Thomas K. J. et al. Use of non-orthodox and conventional health care in Great Britain // Brit. Med. J. – 1991. – V. 302. – P. 207–210.
13. Complementary medicine. New Approaches to good practice / British medical association.– Oxford, New York: Oxford University Press, 1993. – 173 p. 14. Thomas K. J. Use and expenditure on complementary medicine in England: a population based survey / K.J. Thomas, J.P. Nicholl, P. Coleman // Complementary Therapies in Medicine. – 2001. – № 9. – P. 2–11.
15. Jonas W.B. Alternative medicine - learning from the past, examine the present, advancing the future // JAMA. – 1998. – V. 280. – P. 1616–1617.
16. White A. The ВВС survey of complementary medicine use in the UK / A. White, E. Ernst // Complementary Therapies in Medicine. – 2000. – V. 8. – P. 32–37.
17. Matthiessen P. Unkonventionelle Medizinische Richtungen-Bestandsaufnahme zur Forschungsituation. Materialen zur Gesundheitsforschung. 21 Bd. / P. Matthiessen, B. Roblenbroich und S. Schmidt. – Bonn: Wirtschaftsverlag NW, 1992.
18. Maddalena S. The legal status of complementary medicines in Europe — a comparative analysis.– Bern, Stдmpfli, 1999.
19. Vaskilampi T. Culture and Medicine National // National Medicine and Culture of Health: A role of National Medicine in Modern Public Health Services / Eds Vaskilampi T and McCormack C. – Kuopio: University Kuopio. – 1982. – P. 2–15.
20. Bouchayer F. A Role of untraditional medicine: The French experience // Addition of Medicine and European Economic Community / Eds Lewith and Aldridge D.– Walden: C.W. Daniel, 1991. – P. 45–60.
21. Schepers R.M. The medical profession and alternative medicine in The Netherlands: its history and recent developments / R.M. Schepers, H.E. Hermans // Soc Sci Med. – 1999. – V.48. – № 3. – P. 343–351.
22. MacLennan A.H., Wilson D.H., Taylor A.W. The escalating cost and prevalence of alternative medicine // Prev. Med. – 2002. – V. 35. – № 2. – P. 166–73.
23. Chiropractic, osteopathy, homeopathy and naturopathy: report of committee of inquiry.– Canberra, The Acting Commonwealth Government Printer, 1977 (Parliamentary Paper, No. 102/1977).